La calcolosi delle vie urinarie è una patologia diffusa: in Italia colpisce il 15-20% della popolazione, con differenze tra regione e regione e tra i sessi (più l’uomo che la donna).

Per calcolosi renale si intende la presenza di “pietre” (formazioni solide) all’interno dell’apparato urinario causate dalla precipitazione e successiva aggregazione di sostanze disciolte ed in sospensione nelle urine. Spesso i calcoli renali sono inizialmente asintomatici. Di norma il primo segnale di un calcolo renale è un dolore molto intenso che inizia all’improvviso quando il calcolo si muove lungo le vie urinarie e ostruisce il flusso dell’urina portando alla cosiddetta colica renale. Si tratta di un dolore violento che inizia di solito la notte o di primo mattino, protraendosi per qualche minuto o sino a qualche ora. Tipicamente il paziente soffre così intensamente da apparire molto agitato e alla continua ricerca di una posizione antalgica (in cui il dolore sparisca) senza trovarla.

La sola precipitazione dà luogo alla formazione di renella (insieme di piccoli aggregati cristallini che possono formarsi all’interno dei reni) che possono migrare nelle vie escretrici e nella vescica causando coliche o disturbi della minzione. Rispetto ai veri e propri calcoli renali, la renella è composta da granelli con un grado di durezza e aggregazione nettamente inferiore; pertanto può essere espulsa più agevolmente e in maniera anche asintomatica.
I fattori di rischio che portano alla formazione di calcoli nelle vie urinarie sono numerosi: sesso maschile, la disidratazione, l’acidità delle urine (pH inferiore a 5), una predisposizione genetica, infezioni croniche delle vie urinarie, disordini metabolici (ipertiroidismo e iperparatiroidismo ma anche obesità) e dieta incongrua.
I  calcoli delle vie urinarie più frequenti sono quelli composti da ossalato di calcio e acido urico; meno frequenti i calcoli di struvite (la cui formazione è dovuta alla presenza di una infezione batterica della vie urinarie) e raramente a quelli di cistina . La conoscenza della composizione del calcolo e di alcuni parametri urinari, è rilevante per l’impostazione diagnostica e terapeutica.

L’obiettivo è quello di ridurre al minimo la precipitazione della sostanza in causa e pertanto la formazione di calcoli. Una alimentazione corretta dovrebbe essere la misura principale nella prevenzione dei calcoli renali tenuto conto che la composizione delle urine è direttamente correlata alla dieta.
Nel trattamento di tutti i tipi di calcolosi renale si consiglia un abbondante consumo di liquidi;

• l’assunzione dovrebbe essere distribuita nel corso di tutta la giornata per garantire un volume urinario elevato.
• un maggiore apporto è indicato nei periodi estivi e in presenza di attività fisica e con la sudorazione aumentata
• almeno metà dei liquidi introdotti dovrebbero essere rappresentati dall’acqua per evitare la presenza di sostanze controindicate

I reni sono due organi situati al di dietro dell’intestino, sotto il fegato (rene destro) e la milza (rene sinistro) e davanti alla muscolatura della schiena sotto la gabbia toracica. E’ formato da una struttura “compatta” chiamata parenchima, dove viene depurato il sangue dalle sostanza tossiche o in eccesso nel nostro organismo, e da una serie di canali  che convogliano l’urina dapprima in piccoli calici , poi in calici più grandi sino ad arrivare in auna sorta di imbuto (bacinetto o pelvi renale). Da qui nasce un piccolo condotto (uretere) che porta l’urina sino alla vescica.

I calcoli urinari si formano generalmente nei calici, all’inizio sono molto piccoli e spesso vengono espulsi senza sintomi o conseguenza. Se si fermano per un tempo sufficiente nei calici diventano veri e propri calcoli di grossezza variabile da pochi mm fino anche a qualche cm. I calcoli possono fermarsi nei calici o nella pelvi oppure scendere spontaneamente lungo l’uretere. I calcoli che si “fermano” a livello delle cavità reali senza scendere lungo l’uretere configurano la calcolosi renale. Questa può essere semplice, quando è realizzata dalla presenza di un singolo calcolo o di calcoli singoli dislocati in diversi calici del rene  nella pelvi, oppure complessa quando la crescita nel tempo del calcolo lo renda di dimensioni importanti (> di 2cm) oppure lo faccia estendere lungo le cavità renali creandone una specie di calco (calcolosi a stampo).

Il movimento dei calcoli all’interno del rene può generare episodi di sanguinamento (ematuria) e dolore. Inoltre a seconda della posizione può presentarsi una ostruzione al flusso dell’urina che dal rene scende nell’uretere configurando una patologia detta idronefrosi. Questa condizione danneggia progressivamente la funzionalità del rene colpito portandolo anche alla completa esclusione funzionale.

DIAGNOSI

La diagnostica della calcolosi renale si basa sull’utilizzo dell’ecografia in prima battuta e della UROTAC (una TAC particolare dedicata allo studio specifico delle vie urinarie).

TERAPIA MEDICA

La terapia che volge a ridurre il processo di cristallizzazione con la formazione e quindi l’ingrossamento dei calcoli di basa principalmente su indicazioni dietetiche e sull’utilizzo dei citrati. Questi sono elementi capaci di inibire la cristallizzazione ,la crescita e l’aggregazione dei sali litogeni che costituiscono il calcolo disciolti nella urina; i sali più comunemente usati sono citrato di potassio, citrato di sodio e citrato di potassio-magnesio.

Il dolore della colica è determinato da uno spasmo dell’uretere che si contrae per espellere il calcolo in transito al suo interno. In alcuni momenti il dolore si attenua, ma subito dopo riprende più forte. Per ridurre il forte dolore l’intervento d’urgenza prevede la somministrazione di antidolorifici, antispastici ed antiinfiammatori, e alfalitici con l’obbiettivo di favorire l’espulsione spontanea del calcolo.

L’espulsione spontanea del calcolo è dovuta ai movimenti peristaltici dell’uretere e dipende dalle dimensioni e dalla sede d’origine del calcolo. In genere in caso di calcoli ureterali di piccole dimensioni fino ad un max di 7 mm l’espulsione spontanea è possibile. Il tipo di farmaci e i dosaggi da utilizzare dipendono dalla intensità della colica.

I Fans e gli Inibitori della Cox-2 inibiscono la produzione delle prostaglandine ed hanno efficacia pari ad oppioidi; bloccano la vasodilatazione arteriolare e conseguentemente riducono la diuresi, l’edema, e la stimolazione della muscolatura liscia (tutti fattori implicati nella fisiopatologia della colica renale). Gli oppioidi riducono rapidamente il dolore ma non agiscono sulla causa del dolore e devono essere somministrati per via parenterale e possono avere effetti avversi quali nausea e vomito. Gli antispastici inibiscono la contrazione della muscolatura liscia, da cui deriva in parte il dolore. Gli alfalitici creano un ulteriore più potente rilassamento della muscolatura dell’uretere favorendo l’espulsione spontanea del calcolo.

TERAPIA CHIRURGICA

La terapia chirurgica, nelle sue diverse possibili forme e tecniche, viene utilizzata quando non è possibile l’eliminazione spontanea del calcolo a causa delle sue dimensioni o quando lo stesso ostacoli il deflusso urinario generando idronefrosi. A seguire una breve descrizione delle possibili terapia chirurgiche.

La Litotrissia extracorporea con onde d’urto (Extracorporeal Shock Waves Lithotripy – ESWL) è stata per anni la procedura usata con maggiore frequenza per il trattamento dei calcoli renali semplici. Il litotritore è dotato di un ’elettrodo in grado di produrre un fascio di onde d’urto che vengono focalizzate e dirette esattamente sul calcolo, tramite un puntamento che può essere ecografico o radiologico in base alla natura del calcolo, con lo scopo di ridurre il calcolo a frammenti tali da poter essere eliminati spontaneamente  attraverso la via escretrice. Il paziente riceve un numero di colpi che funzione della sede del calcolo (rene o uretere) senza la necessità di praticare alcuna anestesia. Tale procedimento dà ottimi risultati con minimo disagio da parte del paziente. La procedura è controindicata in presenza di ostruzione delle vie urinarie o infezione urinaria in atto.

La Litotrissia percutanea (PCNL) trova indicazione per la frammentazione e l’estrazione dei calcoli renali complessi (1,5-3 cm). Tale metodica prevede l’utilizzo del nefroscopio che viene introdotto dentro il sistema collettore renale tramite un accesso percutaneo nefrostomico (passaggio attraverso un tramite che viene creato dalla cute del fianco del paziente direttamente all’interno delle cavità renali). Il nefroscopio è uno strumento endoscopico, dotato di canale centrale operativo che permette l’inserimento della sonda ad ultrasuoni o laser (per frammentare i calcoli) e di pinze o cestelli per la rimozione dei frammenti litiasici.
Una volta identificato il calcolo se ne esegue la frammentazione utilizzando varie fonti di energia ad ultrasuoni, laser ad OLMIO, balistica.  Al termine della procedura deve essere assicurato il drenaggio con una sonde nefrostomica e/o stent ureterale.

L’Ureterorenoscopia consente la frammentazione/polverizzazione dei calcoli ureterali (sie che siano migrati nell’uretere dal rene, sia che che si siano formati direttamente all’interno dell’uretere). In quest’intervento non viene praticata alcuna incisione cutanea, il chirurgo invece fa passare un minuscolo strumento in fibra ottica (l’ureteroscopio) nell’uretra e nella vescica, fino a risalire lungo l’uretere dove si individua il calcolo. Questo può essere polverizzato (ridotto in sabbia) con l’utilizzo del laser ad olmio, oppure frantumato (rotto con la formazione di frammenti più piccoli). La dove sia necessario i frammenti vengono poi rimossi all’esterno del paziente con un cestello (dispositivo simile a una gabbia).  Per alcuni giorni dopo l’intervento, può essere lasciato un tubicino (stent) nell’uretere, per facilitare il flusso dell’urina e prevenire la comparsa di eventuali coliche renali legate all’espulsione di piccoli frammenti residui del calcolo trattato.

RIRS significa Retrograde Intrarenal Surgery (Chirurgia Intra Renale Retrograda). La RIRS è una tecnica endoscopica con la quale si esegue una ureterorenoscopia (risalita con uno strumento lungo l’uretere fino dentro il rene) con l’obiettivo di eseguire atti operatori terapeutici all’interno del rene stesso. La RIRS rappresenta l’evoluzione della ureteroscopia e lo strumento necessario per eseguire questa tecnica è l’ureterorenoscopio flessibile. In altre parole è uno strumento in grado di flettersi e di adattarsi alla disposizione anatomica complessa delle cavità renali. Con questo modo tutte la cavità renali possono essere raggiunte per via retrograda. La RIRS viene eseguita soprattutto come alternativa alla litotrissia extracorporea (ESWL) e la nefrolitotomia percutanea (PCNL) nei casi di calcolosi renale semplice o complessa di basso stadio.

Grazie all’evoluzione tecnologica e al perfezionamento della tecnica le indicazioni della RIRS si stanno espandendo. L’Associazione Europea di Urologia infatti dal 2012 prevede per i calcoli da 1 a 2 cm anche la RIRS nelle prime scelte terapeutiche, insieme alla ESWL e alla PCNL. Nei centri con esperienza la RIRS può anche essere usata come prima scelta terapeutica per il trattamento di calcoli superiori ai 2 cm, di pari passo alla PCNL.

La terapia chirurgica “a cielo aperto” è oggigiorno riservata ad un numero limitato di casi che non si possano risolvere con la litotrissia extracorporea con onde d’urto, o endoscopicamente, o con trattamento percutaneo (PCNL): presenza di anomalie anatomiche congenite, calcoli molto voluminosi, danno renale parenchimale progressivo, infezioni urinarie ricorrenti, etc.

Tutte le metodiche presentano vantaggi e svantaggi che devono essere presi in considerazione dall’urologo allo scopo di ottenere la maggior percentuale di stone- free e minor numero di complicanze precoci o tardive.